Je nach Erkrankung können hohe Behandlungskosten entstehen. Höher als viele Menschen schultern können, was in nicht wenigen Fällen auch dann gilt, wenn man selbst Vorsorge treiben und Rücklagen bilden würde. Deshalb gibt es das Instrument „Krankenversicherung“. Von der sollte man erwarten, dass sie in akuten Fällen die Kosten übernimmt. Macht sie in der Regel auch, falls man nicht bei der LKH versichert ist.¹⁾
Natürlich übernehmen die Kassen nicht alles. Das betrifft aber nicht akute Notfälle. Was nicht (oder möglicherweise nicht) übernommen wird, wissen die Ärzte und sind verpflichtet, die Patienten darauf hinzuweisen, damit die klären können, was geht und was nicht und was sie selbst tragen können.
Bei GKV-Versicherten ist damit eigentlich alles klar. Komplizierter wird die Sache bei Staatsdienern, die nicht in der GKV sind, sondern Beihilfe bekommen. Um dem üblichen Schnappatmen zuvor zu kommen: die Versicherungsbeiträge teilen sich Arbeitgeber und Arbeitnehmer. Der Staat ist irgendwann auf die Idee gekommen, seinen Anteil nicht in eine Versicherung abzuführen, sondern Krankheitskosten direkt zu bezahlen – allerdings auch nur 50%, wie es seinem Anteil an den Versicherungskosten entspräche. Für den Rest darf der Staatsdienet auf eigene Kosten eine PKV abschließen, kommt also auch nicht billiger weg als der GKV-Versicherte.
Die Beihilfe übernimmt exakt das, was auch die GKV übernimmt, d.h. bestimmte Leistungen muss der Patient entweder ablehnen oder sie selbst zahlen. Man sollte annehmen, dass damit auch klar ist, was die PKV zahlt, nämlich mindestens das Gleiche, wenn man nicht mehr vereinbart hat. Aber genau da irrt man sich. Die muss zwar letztlich auch zahlen, aber die Notlage des Patienten wird sehr gerne ausgenutzt, ihn zusätzlich zu drangsalieren.
Nebenbei: man ist dann Privatpatient, was früher mal gehießen hat, dass man schneller und leichter an Termine kam. Im Gegenzug waren die Rechnungen der Ärzte auch 2,3 bis 3,5 mal so hoch. Wer mehr zahlt, bekommt mehr Leistung – mit Ungerechtigkeit hat das nichts zu tun. Außerdem war das man: die Faktoren 2,3 bis 3,5 gelten nach wie vor, aber heute sitzt auch der Privatpatient 3 – 5 Stunden im Wartezimmer, weil es Termine nicht gibt, und auch er wartet 6 – 9 Monate auf Facharzttermine und bekommt keinen neuen Hausarzt, wenn er umzieht. Aber das nur nebenbei.
Im vorliegenden Fall wurde ziemlich plötzlich eine kombinierte Karzinom-Darm-OP notwendig, Kosten schließlich 27.000 €. Nach Einreichen der Rechnung bei der Beihilfe war pünktlich deren 70%-Anteil auf dem Konto, nach Einreichen bei der LKH passiert mehr als 1 Monat: NICHTS. Deren 30%-Anteil musste erst einmal vorfinanziert werden. Erst nach mehreren Beschwerdebriefen an den Vorstandschef zahlte die LKH erst einmal 50% der ausstehenden Summe, wobei nicht klar wurde, weshalb sie zahlt oder weshalb sie nicht zahlt. Nunmehr kommt die Salami-Taktik zur Anwendung: mal fehlt dieses Dokument, mal jenes usw. Letztlich unterstellt die Versicherung mehr oder weniger, eigentlich sei die OP ja gar nicht nötig gewesen. Formaljuristisch ist sie mit der Zermürbungstaktik zwar auf dem sicheren Weg, aber letztlich sieht die Rechtsprechung inzwischen deutlich anders aus. Zahlen muss sie, die Frage ist nur wann. Gibt der Patient vielleicht auf, entweder weil der genervt ist oder das Zeitliche segnet?
Und dazu kommen weitere Mätzchen: digitale Anwendungen, inzwischen vom Gesundheitssystem komplett akzeptiert und obendrein oft preiswerter als konventionelle Therapien, werden oft von der PKV abgelehnt, weil sie in alten Katalogen nicht vorkommen. Und bei kostpieligen ambulanten Therapien wie der Vakuumtherapie bei Wundbehandlungen kommt dann die nächste Weigerung.
Mein Rat, wenn man sich bei einer PKV wie der LKH versichert: fordern Sie bei Vertragsabschluss gleich die Broschüre
Beitragsverträgliches Ableben bei schwerer Erkrankung
mit an.
Falls jemand ähnliche Probleme hat: man kann die Versicherung bei der BAFIN melden. Die können zwar nichts für den Betroffenen tun, aber das mündet in sehr unangenehme Fragen an die Versicherung selbst. Direkt kann man über den Ombudsmann der PKV etwas tun, und wenn das alles nicht hilft, bleibt noch der Weg zum Anwalt (möglichst mit Rechtsschutzversicherung), weil die Gerichte dieser Taktik, dem Patienten genau dann Steine in den Weg zu legen,wenn es ihm richtig dreckig geht, inzwischen nicht mehr sehr wohlwollend gegenüber stehen.
¹⁾ Ob andere Versicherungen ähnlich gepolt sind, weiß ich nicht. Kann aber durchaus sein.